Заявление о восстановлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 8 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной

промышленности, утвержденному
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30 октября 2012 г. N 351н

Форма

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОССТАНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

1. Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________
Принадлежность к гражданству:
__________________________________________________________________________,
(указывается гражданство лица, которому восстанавливается выплата
ежемесячной доплаты к пенсии)
проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства              _______________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания              _______________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона                      _______________________________________

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства: _________________
___________________________________________________________________________
(указывается на русском и иностранном языках)
___________________________________________________________________________
адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _________
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа,         ¦                                        ¦
¦удостоверяющего личность        ¦                                        ¦
+--------------------------------+----------------------------------------+
¦Серия, номер    ¦               ¦Дата выдачи     ¦                       ¦
¦документа       ¦               ¦                ¦                       ¦
+----------------+---------------+----------------+-----------------------+
¦Кем выдан       ¦                                                        ¦
+----------------+--------------------------------------------------------+
¦Дата рождения   ¦               ¦Место рождения  ¦                       ¦
-----------------+---------------+----------------+------------------------

---        ---
Пол:    ¦ ¦ муж.   ¦ ¦ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)
---        ---

---          ---
В настоящее время ¦ ¦ работаю  ¦ ¦ не работаю   (сделать отметку
---          ---              в соответствующем квадрате)

2.   Представитель   (законный   представитель   недееспособного  лица,
организация,  на  которую  возложено  исполнение  обязанностей  опекуна или
попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,
на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,
и фамилия, имя, отчество ее представителя)

Адрес места жительства        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места пребывания        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона                _____________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, ¦                                                ¦
¦удостоверяющего личность¦                                                ¦
¦представителя           ¦                                                ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦Серия, номер            ¦                      ¦Дата выдачи¦             ¦
+------------------------+----------------------+-----------+-------------+
¦Кем выдан               ¦                                                ¦
-------------------------+-------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, подтверждающего¦                                 ¦
¦полномочия представителя               ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Серия, номер ¦             ¦Дата выдачи¦                                 ¦
+-------------+-------------+-----------+---------------------------------+
¦Кем выдан    ¦                                                           ¦
--------------+------------------------------------------------------------

3.   Прошу   восстановить   выплату  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  в
соответствии с:
(сделать отметку в соответствующем квадрате)

---
¦ ¦  Федеральным  законом  от  27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном
---  социальном   обеспечении   членов   летных  экипажей  воздушных  судов
гражданской авиации"

---
¦ ¦  Федеральным  законом  от  10  мая  2010 г.  N 84-ФЗ  "О дополнительном
---  социальном  обеспечении  отдельных  категорий  работников  организаций
угольной промышленности"

4. Я предупрежден(а):
о   необходимости   безотлагательно   извещать   территориальный  орган
Пенсионного  фонда  Российской  Федерации  об  обстоятельствах, влекущих за
собой   прекращение   (прекращение   выплаты   пенсии)   и  приостановление
(выполнение  работы,  дающей право на доплату к пенсии) выплаты ежемесячной
доплаты к пенсии;
об  ответственности  за недостоверность или необоснованность данных, на
основании которых была установлена доплата к пенсии.

В  случае  невыполнения указанных требований и получения в связи с этим
излишних  сумм доплаты к пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному
фонду Российской Федерации ущерб.

5. К заявлению прилагаются документы:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦                       Наименование документа                       ¦
¦п/п ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦    ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦    ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦    ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦    ¦                                                                    ¦
-----+---------------------------------------------------------------------

С   положениями,   указанными   в  разделе  4  настоящего  заявления  о
восстановлении выплаты ежемесячной  доплаты к пенсии, ознакомлен(а).

Расписку-уведомление получил(а).

---------------------------------------------------------------------------
¦Дата заполнения¦   Подпись гражданина   ¦      Расшифровка подписи       ¦
¦   заявления   ¦    (представителя)     ¦      (фамилия, инициалы)       ¦
+---------------+------------------------+--------------------------------+
¦               ¦                        ¦                                ¦
----------------+------------------------+---------------------------------

Источник - Приказ Минтруда России от 30.10.2012 № 351н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)